1959年1月17日19时，四川省西昌地区热水河硫磺厂响水河工区的全体干部职工（一共五百五十七人，其中七十四名女工）聚集在1958年12月6日才刚刚搭建完工的工棚里召开被称为“跃进大会”的职工大会（当时依然处在“大跃进”时期）。

大跃进时期的职工大会

会议开始后不久，挂在工棚顶部的一盏被称为“亮壶”灯的煤油灯亮度变暗，于是工人王某起身将这盏“亮壶”灯取下，调亮了亮度后又准备将“亮壶”灯挂回原位，但很快随着一声“着火啦”的惊呼，会场顿时一片大乱——

煤油灯

王某也慌了，急于将火扑灭，对着“亮壶”灯又是吹又是抓，然而没有任何效果，火却越烧越大并很快在工棚顶部蔓延开来，工棚内的其他工人眼见着火势以肉眼可见的速度在工棚顶部迅速燃烧，迅速引起了群体性的恐慌。靠门口较近的工人已经开始往外逃命，他们的举动更是引发了更多的群体性效仿，越来越多的人争先恐后地往门口涌去，每个人都想先跑一步，但因为人挤人，反而引发了更大的场面混乱。

几分钟后，从烧着的工棚顶部掉落下来的着火的茅草（工棚顶部铺着的是三层茅草）将工棚东侧的门封上了，使得当时已经跑到东门的部分工人不得不转身往西侧的门跑，但身后不明就里的工人依然在往东门方向跑，两拨人对冲在一起，双方都想尽快逃命，已经只剩下求生的本能，于是接下来就在咒骂和叫喊声中发生了推搡甚至是扭打，一些人倒下了，来不起爬起来就被更多的人从他们身上直接踏了过去。又有体力不支的人倒下，倒在之前倒下的人身上，还有人是在慌乱之中被倒下的人的身体绊倒，倒下的人很快就在东门出口附近摞上了三四层，摞起来的人堆更是挡住了东门出口，导致逃生越发困难。

此时一些从工棚顶上被烧着的茅草掉进了工棚，掉在了混乱的人群中，一些人的衣服被火烧着，这些人就如同尾巴被烧着的田单火牛一样失去理智的左冲右突，横冲直撞想要找一条活路，导致更多的人在毫无精神准备的情况下被推倒在地，不断有满身是火的人冲破竹篱笆制成的工棚外壁从东门处冲了出来，然后就撞上了距离东门口只有一米多的一堵高达1.9米的挡风土墙，由于慌不择路从东门冲出的人越来越多，撞上土墙的人也越来越多，一部分土墙甚至不堪撞击而坍塌——

另一边的西门，由于这里火势蔓延较晚，因此从这里逃离的工人比较有组织性，没有像东门处的工人的秩序如此混乱，所以有三百多人安然无恙地从西门位置成功逃离火场，但是当工棚顶部的火势蔓延到西门处时，从顶部掉落的燃烧的茅草仍然造成部分从西门逃离的工人烧伤。

……

起火仅仅35分钟，整个工棚就已经烧成一支火把，并将紧邻的女工宿舍棚也被引燃，所幸的是当时由于开职工大会，宿舍棚里空无一人，否则造成的损失还要大。

老照片 简易宿舍棚

起火后一个小时，火势被完全扑灭，现场总共清理出四十八具尸体，其中二十一具为女性，经法医尸检，四十八名当场死在火场的遇难者中大部分人的直接死因系在混乱中推搡倒地被踩踏而死，只有十一人死于呼吸道灼烧导致的窒息。在随后的救治中，又有七个人（都是男性）死在医院里，死因系呼吸道被灼伤造成的窒息或者烟火气被吸入肺部造成的呼吸道灼伤和肺灼伤引发的多脏器衰竭。

最终，这次火灾事故的死亡人数被定格为五十五人。

大火总共造成一百二十八人不同程度受伤（其中二十一人重伤），但其中只有四十一人的伤和火灾有直接关系，其余八十七人的伤均是由于自相践踏造成的踩踏伤。

事故发生后，化学工业部部长彭涛、劳动部部长马文瑞奉周恩来总理的委托组织了事故调查组赶往热水河硫磺厂响水河工区，对此次火灾惨案进行调查。

彭涛

马文瑞

经调查，本次火灾的直接原因系工人王某在悬挂煤油灯时，不慎使用灯头引燃了工棚草顶，王某欲将火扑灭而油锤有抓，高度紧张之下不仅没能灭火，反而将房顶的茅草抓松，导致火苗更旺。当夜有五级到六级的大风，气候干燥，火势迅速在茅草房顶蔓延开来，工人们争相逃命，乱作一团，造成疏散不及时导致这起群死群伤的火灾事故。

经调查，事故工棚于1958年12月6日建成，当时尚未投入使用，没有任何防火措施和配备任何灭火器材，响水河工区也没有对工人进行过任何防火教育，也没有组织过任何灭火演练，是造成火灾发生后秩序大乱的重要原因。

老照片 灭火演练

经调查，响水河工区工棚选址不当，仅开着东门和西门两个小门，两个门都比较窄小，且门外两米左右还竖立着将近2米的挡风墙，造成疏散困难。整体结构又是草栅建筑，一旦发生火灾事故，极难扑救，是造成火灾事故的客观原因。

经调查，响水河工区的工人因没有经过灭火教育，遇到火警后惊慌失措，工棚内部秩序大乱，拥挤争逃，人流对冲，相互践踏，再加上工长和党支部书记等领导干部带头逃跑，导致场面完全失控，是造成群死群伤的重要原因。

作为事故的直接责任人，工人王某被移交司法机关追究刑事责任，最终被判处有期徒刑七年；

作为事故的领导责任人，热水河硫磺厂响水河工区工长和党支部书记被开除党籍，移交司法机关追究刑事责任，最终分别被判处有期徒刑四年和三年；

作为事故的领导责任人，热水河硫磺厂厂长和党委书记被处以行政撤职和留党察看处分；

此外，化学工业部、劳动部以及西昌地区有三十多名干部被处以行政警告至行政撤职不等的处分。

谨以此文纪念在此次事故中遇难的五十五人。

参考资料：应急管理出版社，《中国安全生产志》编纂委员会编，《中国安全生产志-事故志（1949.10——2018.12）》